Tuesday, November 29, 2022

TUTTO QUELLO CHE LA MORTE RACCONTA

Interview & Photo_ Riccardo Sepe Visconti RSV_3491_CMRSV_3512_CMRSV_3517_CMRSV_3591_CMRSV_3675_CMRSV_3689_CMRSV_3695_CMRSV_3734_CMRSV_3757_CMRSV_3804autopsie

Presso l’Ospedale San Giuliano, in Giugliano, dal novembre 2019, è aperto il Centro Medico-Legale e Forense “Alfredo Paolella”, in cui l’Asl Napoli 2 Nord ha investito oltre 2 milioni di euro: sviluppata su 500 mtq è una delle prime tre strutture di questo tipo in Italia. E’ dotata di 3 tavoli autoptici (di cui 1 per espianti) di ultima generazione, di dispositivi di protezione, doccia antiradiazioni, 40 celle frigorifere per gestire al meglio quanto occorrerà all’attività giudiziaria. Ci sono, inoltre, locali per la conservazione dei reperti prelevati alle salme destinate alla cremazione e una sala per il prelievo degli organi. Delle attività che il Centro Medico Legale di Giugliano offre abbiamo parlato con il suo direttore, il dottor Maurizio Municinò, che ha illustrato con grande chiarezza quanto gli esami autoptici abbiano contribuito a far luce sulle gravi conseguenze del Covid-19 ed ad individuare terapie più efficaci. Il dottor Municinò ha altresì chiarito come oggi la Medicina Legale non è solo al servizio delle Procure, essa, infatti, assume spesso anche un compito di medicina sociale per il ruolo fondamentale che ricopre in diversi ambiti, dalla violenza di genere, agli espianti, alla prevenzione, grazie al grande numero di dati che consente di raccogliere.

Nel Centro Medico Legale che lei dirige avete eseguito autopsie sui deceduti affetti da Covid-19, e sappiamo che quello delle autopsie è stato un elemento di criticità nella strategia di lotta al Covid-19. Difatti, in un primo tempo le autopsie sui deceduti da Covid-19 sono state “evitate”, ma una volta eseguite hanno rivelato informazioni preziosissime per individuare una strategia terapeutica più efficace contro il virus.

Questo centro è una delle eccellenze della sanità campana: laddove gli altri centri nazionali, pur ravvisando la necessità di eseguire autopsie diagnostiche sui pazienti affetti da Covid deceduti, hanno fatto un passo indietro, l’unico centro che ha scelto di procedere assolvendo sia a funzioni tecnico giuridiche, ovvero più propriamente medico-legali, che diagnostiche e anatomopatologiche è il nostro.

Perché gli altri fanno un passo indietro?

Per il timore di contrarre la malattia, infatti il corpo senza vita può essere contagioso quanto la persona in vita. Noi siamo dotati di una sala settoria biologica BLS3, l’unica presente in Campania che consente l’espletamento in sicurezza di attività autoptiche sia per finalità giudiziarie che  diagnostiche, grazie ad un sistema di filtrazione e aspirazione a pressione negativa che aspira ed elimina appunto il pulviscolo e gli agenti presenti nell’ambiente, annullando il rischio di contagio. Questa moderna ed efficace dotazione tecnica ci ha permesso di eseguire le autopsie sui pazienti deceduti con Covid-19. Dopo la fine della fase dell’emergenza altre realtà hanno annunciato di voler allestire strutture simili, ma al momento la nostra realtà rimane unica in Campania.

Cosa ha consentito di scoprire l’autopsia nei deceduti con Covid-19?

Finora (Ndr. l’intervista è stata rilasciata il 24 luglio 2020) abbiamo esaminato 15 casi di pazienti deceduti avendo contratto la malattia o che si sospetta l’abbiano contratta, e i risultati sono ancora in fase di elaborazione: a breve avremo un riscontro istologico più preciso che oltre ad avere una finalità giudiziaria ne avrà una tecnico-clinica e tecnico-scientifica. Difatti, lo studio anatomico macroscopico ed istologico del corpo ormai senza vita consente di valutare quali sono gli organi maggiormente coinvolti e con quali effetti. Nel caso specifico del Covid le autopsie ci hanno permesso di capire che la conseguenza più grave dell’infezione è la vasculite, come abbiamo potuto riscontrare grazie alle sezioni di polmoni, cuore e altri organi, interessati da un’evoluzione vascolare negativa che in molti casi ha condotto i pazienti alla morte. Attraverso gli esami macroscopico-autoptico ed istologico, cioè prelevando ed esaminando parti di organi e  tessuti, abbiamo verificato che il polmone è l’organo maggiormente colpito ma sono bersaglio del Covid-19 soprattutto i vasi, del polmone stesso e di altri organi, determinando una ipoperfusione generalizzata degli organi e quindi la loro ischemia. Ed è proprio grazie ai risultati delle autopsie che oggi il protocollo terapeutico è differente rispetto alla fase iniziale della pandemia.

Come si svolge l’esame autoptico sui pazienti Covid?

In primo luogo si esegue un esame TC (TAC) del torace dei cadaveri e siamo l’unica struttura in Campania e una delle poche in Italia che ha l’apparecchiatura per farlo. Successivamente, si procede con l’esame medico-legale e quello anatomopatologico, quindi medico legale e anatomopatologo (per l’esame istologico) sono figure professionali fondamentali. Nello specifico evisceriamo gli organi e in particolare nel caso delle autopsie su deceduti con Covid-19, ci siamo concentrati su polmoni, cuore, testicoli e cervello. Dopo aver eviscerato procediamo alla sezione degli organi, che vengono prima fotografati ed esaminati macroscopicamente e poi sottoposti, mediante l’ausilio di microscopi, alla valutazione istologica dall’anatomopatologo.

Ciò che abbiamo riscontrato de visu attraverso l’esame autoptico sono dei polmoni collassati particolarmente ipoperfusi e la stessa situazione l’abbiamo rilevata in altri organi. Sezionando i polmoni abbiamo potuto verificare in alcuni casi dei diametri vascolari fino a 3-5 millimetri, segno che il vaso è andato in sofferenza e si è dilatato per cercare di determinare una migliore ossigenazione. E’ evidente che di fronte a questo quadro è stato ritenuto utile somministrare ai malati gli anticoagulanti per evitare le ischemie, come infatti ad un certo punto è stato fatto.

In sintesi, il Covid-19 non determina solo un problema respiratorio ma un importante disturbo vascolare che può sicuramente costituire la causa della morte di questi pazienti.

Lei sta realizzando un lavoro seriale sui corpi potendo esaminarne un certo numero: esistono dei fattori di costanza, di ripetitività che ha notato?

Polmoni e cuore sono oggetto di un’attenzione particolare: abbiamo osservato aree di ipovascolarizzazione che si alternano ad altre con normovascolarizzazione e in quelle con ipovascolarizzazione troviamo microarteriole con un diametro maggiore, segno di un’evidente sofferenza vascolare. Tale dato pone l’attenzione sul fatto che la malattia si manifesta con una polmonite interstiziale e con una vasculite che svolge un ruolo determinante nel causare il decesso.

Questa Struttura è l’eccellenza nel settore medico-legale della regione Campania, essendo in grado di ottenere risultati tecnico-clinici e scientifici oltre che tecnico-giudiziari. Abbiamo lavorato nelle retrovie con l’obiettivo di dare un contributo alla scienza per arrivare a una sintesi sempre più precisa di quanto va fatto per combattere un nemico inizialmente pericolosissimo e sconosciuto a tutti noi ma che, grazie alle attività messe in campo, comincia ad essere meno oscuro. Tutto quanto scopriamo grazie alla forte interlocuzione con i medici clinici, diventa subito operativo sul piano pratico e quindi terapeutico.

Come è possibile che i medici cinesi non abbiano individuato anche loro questi problemi?

I cinesi dovrebbero spiegare questa come tante altre cose e certamente se sono arrivati ad una precisa deduzione deve esistere uno studio compiuto, strutturato risalente a diversi mesi prima della diffusione dell’epidemia da noi, essendo ormai evidente che l’infezione in Cina era già in circolazione da qualche mese, e questo vantaggio temporale avrebbe dovuto consentire di studiarne a fondo le conseguenze.

Come giudica il modo in cui è stato affrontato il Covid-19 in Campania?

Si è dovuto affrontare un nemico sconosciuto che si diffondeva con grande velocità e lo si è fatto grazie al lavoro di intelligenze, di professionalità che hanno proceduto sulla base di personali intuizioni. Si è fatta una serie di valutazioni ed analisi del tutto spontanee, anche i virologi hanno cercato di dare un indirizzo che talvolta però è stato sviante, soprattutto in Lombardia, finendo per confondere gli interlocutori istituzionali e politici e determinando strategie territoriali che si sono rivelate talora infauste. Cosa che qui non è accaduta, perché siamo stati più cauti, più lucidi e organizzati, mettendo a frutto ciò che è accaduto nel Nord per non fare i medesimi errori organizzativi. La governance regionale da noi ha affrontato nel migliore dei modi l’evento, limitando e controllando l’afflusso di persone da altre Regioni e questo è stato fondamentale. La popolazione ha seguito in modo ortodosso le direttive per il contenimento del contagio, anche grazie alla dialettica diretta ed efficace del Presidente De Luca. Per quanto ci riguarda, per volontà della direzione strategica, durante il periodo covid oltre al lavoro autoptico abbiamo fatto anche un’attività di prevenzione: interagendo con il servizio di prevenzione dell’Asl e con il 118, ci recavamo dove si segnalava il decesso di una persona con sospetta infezione da coronavirus ed eseguivamo il tampone al soggetto deceduto consentendo di stabilire con certezza la presenza dell’infezione e quindi di mettere in atto, se necessario, la procedura di isolamento della famiglia del defunto, evitando così il crearsi di ulteriori focolai.

Voi medici che costituivate la prima linea in che modo avete comunicato con i vertici della Regione?

Quando si devono affrontare e gestire emergenze di questo tipo la catena di comando deve essere breve, io parlavo direttamente con il direttore generale della mia Asl, la Napoli 2 Nord, il dottor Antonio D’Amore il quale, a sua volta, valutava come procedere rispetto ai livelli superiori.

Con quali colleghi lei interagisce in modo preferenziale?

Per rispondere faccio un esempio: diversamente da un medico come Paolo Ascierto che ha avuto la possibilità di interloquire con tante strutture, con i colleghi del Cotugno per esempio e con altri, per arrivare ad una sintesi, qui al Centro Medico-Legale, essendo punto di riferimento regionale abbiamo interagito fra di noi e sono stati piuttosto gli altri a chiedere il nostro parere, poiché altre strutture, come quella della Federico II, per esempio, si sono dovute necessariamente fermare non avendo sale settorie in sicurezza come la nostra da dedicare alle autopsie covid. Quindi, è stato impossibile confrontarci con realtà analoghe, non essendocene nessuna con i nostri stessi requisiti.  Quella che dirigo, infatti, è una Struttura di riferimento regionale con un protocollo di intesa con le Procure di Napoli, Napoli Nord, Benevento, Nocera Inferiore cui a breve si aggiungeranno quelle di Torre Annunziata, Avellino e Salerno ed avendo un Servizio di Medicina Legale centrale ha finalità non solo tecnico-giudiziarie ma anche tecnico-sociali, per esempio ci occupiamo di riscontro clinico, violenza di genere, espianti e di tante altre attività.

Questo Centro Medico Legale è in attività da pochi mesi e la sua realizzazione è stata fortemente voluta dall’attuale Direzione Strategica che ha imposto un cambio di passo a tutta l’Asl Napoli 2 Nord.

Sì, ha imposto una decisa svolta a questa Azienda dando forza alle eccellenze che sono presenti al suo interno, sostenendole e soprattutto seguendole in questo percorso. Il dottor D’Amore è sicuramente stato lungimirante e lo dico riferendomi non solo alla nostra Struttura ma anche ad altri interventi già portati a termine o che si stanno realizzando, grazie alla sua attività siamo diventati l’Azienda che è riuscita a rafforzarsi maggiormente. Questa è un’Azienda che ha una prevalenza territoriale su quella ospedaliera per cui il lavoro è leggermente più agevole, ma ciò non toglie che l’attuale Direzione ha contribuito a rendere migliori tutte le linee diagnostiche, cliniche e soprattutto medico-forensi. E probabilmente nel settore medico-forense siamo arrivati ad avere una valenza che travalica l’Asl, ponendoci come riferimento di livello regionale per non dire nazionale. Questo Complesso non ha eguali in tutta Italia: è il primo in Campania con un Servizio di Medicina Legale attivo h 24, e oggi è al centro di tantissimi ragionamenti a livello regionale e nazionale, non solo connessi alla lotta a Covid-19. Le  attività autoptiche, infatti, consentono di raccogliere un quantitativo di dati, anche statistici, su cui basare una serie di valutazioni con valenza clinica, terapeutica, scientifica. E’ dalla morte che riusciamo a ricavare elementi per capire la vita, e non il contrario. E se sapremo sfruttare nel modo migliore le potenzialità di questo Centro avremo tutti gli elementi che ci consentiranno di raggiungere obiettivi clinici e terapeutici sempre più elevati.

Quanti professionisti ci sono nel suo staff?

Ad oggi sei medici, 5 tecnici e tre necrofori, ma lo staff è in corso di ampliamento.

Quanti corpi analizzate mensilmente?

Dalla metà di gennaio 2020 fino al 30 giugno 2020, abbiamo esaminato circa 100 salme, quindi una media di 20-25 al mese. Ci siamo occupati di incidenti stradali, infortuni lavorativi, Covid-19. Il nostro è un bacino vasto. Inoltre, forniamo un servizio che si rende indispensabile quando il corpo del defunto viene cremato. Con la cremazione, infatti, si perdono tutte le tracce genetiche per cui si deve procedere preventivamente a prelievi del dna, tramite tampone salivare e prelievo dei bulbi piliferi, che vengono inseriti in appositi contenitori per poi essere catalogati, firmati e conservati opportunamente. Così, qualora accada, per esempio, che un pentito accusi di un reato un deceduto che è stato cremato, abbiamo la possibilità di avere il suo dna per stabilire se lui è stato realmente responsabile del reato stesso. Ma questo servizio è indispensabile anche per altre ragioni legali, se ci sono ad esempio rivalse testamentarie che coinvolgono un defunto cremato è possibile con il suo dna conservato stabilire eventuali rapporti parentali.

Che definizione darebbe del suo lavoro, lei è alla ricerca continua della verità?

Sono un Medico Legale che ha una visione moderna di questa branca, non limitandomi al solo ambito tecnico-giudiziario, oggi infatti diamo forte attenzione pure ad altri settori, come la medicina sociale. In definitiva, la Medicina Legale non può essere semplicemente al servizio delle Procure, ha una valenza più ampia, nel campo della violenza di genere, degli espianti, della prevenzione, temi tutti molto cari al Presidente De Luca.

Al Centro di Giugliano eseguite espianti?

Siamo attrezzati per farlo, il direttore D’Amore sta organizzando protocolli di intesa con le Università e a breve procederemo. Le Procure, inoltre, vorrebbero che assumessimo una funzione centrale per la violenza di genere perché siamo in grado di ricercare non solo prove tecnico-forensi ma elementi tecnico-giudiziari idonei a sostenere la verità processuale.

C’è un episodio legato al suo lavoro di medico legale che ricorda in modo particolare?

La mia prima autopsia. La feci a un collega che subì un tamponamento cardiaco a causa di un incidente stradale, vale a dire che ebbe una raccolta di sangue nella camera cardiaca che impedisce il movimento del cuore, arrestandolo, e quindi conduce alla morte. Ebbene, lui riuscì a eseguire una diagnosi corretta di ciò che gli era accaduto e a riferircelo, e tuttavia di lì a poco morì. In quel momento capii quanto siamo vulnerabili.

Voglio chiudere con una domanda che ho posto anche ad altri medici: perché i virus esistono?

Il virus è un’azione-reazione del mondo biologico a una serie di eventi che poi si manifestano sotto forma di fenomeni come le epidemie. Le epidemie nascono per un motivo biologico non sempre palese ma con una cadenza temporale che sembra quasi programmata, ogni 100 anni circa si sono verificati eventi epidemici, quasi a chiudere un ciclo. Noi dovremmo cercare di indagare il più possibile ciò che sta accadendo per acquisire elementi importanti di conoscenza e farne tesoro!